La Blépharoplastie


Un proverbe persan dit : « L’œil est un arc dont les flèches atteignent toujours leur cible. »

Un tel moyen de séduction et de persuasion occupe donc une place privilégiée qui justifie largement l’importance et la subtilité des soins qu’on lui prodigue.

Les processus de vieillissement sont multiples au niveau de l’œil et varient en fonction de leur siège topographique. Les progrès récents de cette chirurgie anti-âge, résident dans leur personnalisation au cas par cas, et dans leur moindre agressivité au service d’un résultat plus naturel.

  • Au niveau de la paupière supérieure, c’est surtout l’excès cutané qui sera excisé par la Blépharoplastie supérieure.
  • Au niveau de la paupière inférieure, ce sont surtout les hernies graisseuses qui seront soustraites par la Blépharoplastie inférieure.
  • Au niveau de la tempe et du creux des cernes, on recourt essentiellement au remplissage par l’acide Hyaluronique ou la graisse autologue.
  • Au niveau du sourcil et de la patte d’oie, ce seront le BOTOX d’abord puis éventuellement le lifting temporal qui seront d’un grand secours.
  • Une pigmentation anormale ou une peau froissée seront améliorés par un Peeling chimique ou Laser.

La Blépharoplastie est, par sa fréquence, la première opération de rajeunissement pratiquée bien avant le lifting. Il n’est pas rare, dès quarante ans, d’avoir recours à une chirurgie de rajeunissement des paupières, alors qu’on attend la cinquantaine pour penser au lifting.

La Blépharoplastie Supérieure

Définitions

Au niveau de la paupière supérieure, le Dermatochalasis est un excès cutané et musculaire venant recouvrir le creux palpébral supérieur, le tarse, et parfois le globe oculaire en réduisant la vision.

La blépharoplastie supérieure est une intervention de chirurgie esthétique qui vise essentiellement à réduire cet excès cutané, et accessoirement une éventuelle hernie graisseuse de l’angle interne.

Anatomie de surface de la paupière supérieure :

On y distingue deux parties :

La paupière mobile pré Tarsale

  • C’est un croissant de peau recouvrant le globe oculaire sur une hauteur de 06 à 08 mm
  • elle se repère sur un œil ouvert au repos et sera d’autant plus visible que le sujet est jeune.

La paupière fixe pré Septale

  • C’est une surface plus étendue de peau qui recouvre le rebord orbitaire osseux.
  • Plus étroite sur sa partie interne, elle s’élargit en dehors en aile de papillon.

Le ratio entre ces deux portions est :

  • Chez l’homme, du simple au double (Tarse = ½ Septum)
  • Chez la femme jeune épilée du simple au triple (Tarse = 1/3 Septum)

Repérage et tracé des incisions :

Il se fait au mieux, sur un patient assis avant toute anesthésie sur un œil ouvert puis fermé dont on tracte le sourcil vers le haut.



La limite inférieure de l’exérèse (tracé jaune)

  • C’est le siège du futur sillon palpébral qui se continue en dehors sur les traces des rides de la patte d’oie.
  • La marge inférieure restante est donc la portion tarsale restante (hauteur en rose)

La limite supérieure de l’exérèse. (tracé rose)

  • C’est elle qui détermine la surface pré septale restante, entre le tarse résiduel et le rebord orbitaire supérieur.
  • Sur un œil ouvert, cette hauteur pré septale (en vert) est au minimum le double de la surface pré tarsale ; soit environ 16 mm. C’est elle qui « éclairci » le regard et le rajeunit.
  • Si cette hauteur diminue spontanément après relâchement du sourcil, il faut considérer qu’il existe une ptôse du sourcil et la corriger éventuellement par un lifting fronto orbitaire. Il ne faut en Aucun cas dépasser cette marge de sécurité en exagérant l’exérèse cutanée.

La jonction externe

  • C’est un segment horizontal d’environ 10 mm (en bleu clair) qui prolonge le tracé inférieur sur la patte d’oie.
  • Le tracé supérieur venant progressivement le rejoindre dans un arrondi harmonieux.

La jonction interne :

  • C’est un segment oblique d’environ 06 mm (en bleu foncé) qui va joindre  perpendiculairement les tracés inférieur et supérieur.
  • Cette obliquité à 45° résulte du caractère concentrique des deux tracés et donc du débord du tracé supérieur sur le tracé inférieur.

Le test qui évite une lagophtalmie

  • La lagophtalmie est une fermeture incomplète de l’œil due à une exérèse excessive de peau sur la paupière supérieure.
  • Cette complication plus fréquente sur des yeux globuleux (exophtalmiques), peut être évitée par un test simple qui permet de juger la laxité de la peau.
  • A l’aide d’une pince, on mesure la quantité de peau à retirer, l’œil devant rester fermé. S’il reste ouvert, c’est qu’on a pris trop de peau dans la pince, il lui faut réduire la quantité pour éviter une lagophtalmie.
  • Une autre façon de ne pas dépasser les limites de sécurité est de retenir que l’exérèse concerne exclusivement de la peau fine. La  peau épaisse devant impérativement être respectée.

Les différents temps chirurgicaux :

  • L’Infiltration :

Elle se fait 10 mn avant l’intervention avec une petite quantité de Xylocaïne Adrénalinée responsable d’un blanchiment de la peau par vasoconstriction.

  • L’Incision :

On la commence dans l’angle interne de l’œil sur le tracé inférieur en ayant soin de tracter la paupière vers le haut avec la main gauche et vers le bas avec l’auriculaire droit. On termine par le tracé supérieur.

  • L’Excision se fera en trois temps :
    • La peau d’abord, en la séparant soigneusement du muscle sous jacent.
    • Le muscle ensuite, mais en moindre quantité.
    • La graisse enfin, dans l’angle interne, ou « organe en rouleau »
    • L’organe en Rouleau apparait après excision du muscle et ouverture du septum orbitaire qui se présente comme une fine membrane.
    • On l’infiltre de nouveau avec la même solution de Xylocaïne Adrénalinée  qui n’atteint habituellement pas ce plan profond à travers la peau.
    • On coagule ensuite cet organe en rouleau avant excision ce qui permet sa rétraction et son hémostase. L’huile éventuellement produite par cet échauffement sera épongée par un coton-tige.
    • Parfois il se présente en deux poches distinctes dont la plus proche de la ligne médiane est pale alors que la latérale est jaunâtre.
    • Il peut arriver également que l’organe en rouleau soit isolé sans excès cutané. On peut alors le soustraire par un abord direct sans Blépharoplastie.
  • La fermeture : se fait en deux temps :
    • Surjet intradermique au fil de soie 6/0
    • Quelques points séparés à la demande sur les zones désunies.

La Blépharoplastie Inférieure

Définition

Au niveau de la paupière inférieure, trois poches graisseuses peuvent se constituer avec l’âge, liées à des hernies de la graisse orbitaire à travers une peau amincie.

La blépharoplastie inférieure est une intervention de chirurgie esthétique qui vise essentiellement à supprimer ces poches graisseuses, et très rarement à retendre une peau distendue.

Repérage et tracé dermographique

Il se fait au mieux, sur un patient assis avant toute anesthésie sur un œil ouvert puis fermé car une fois en décubitus dorsal ces poches ne seront plus visibles spontanément mais seulement par pression sur le globe oculaire
On protège l’œil, avant tout geste, avec une pommade ophtalmique et pour certains avec une coque protectrice.

La voie transconjonctivale.

  • Elle est le plus souvent choisie car elle est plus rapide et présente bien moins de complications. De plus, il y a rarement de véritable excès cutané à ce niveau.
  • On expose la conjonctive grâce à une pression du globe oculaire avec le pouce et l’index de la main gauche (pour un droitier).
  • On infiltre une seconde fois, une petite quantité de Xylo Adrénalinée, cette fois directement dans la graisse au travers de la conjonctive.
  • L’incision se fait d’un angle à l’autre de l’œil, au tiers postérieur de la surface, en utilisant de préférence une pointe électrique à haute fréquence (SURGITRON).
  • La berge oculaire de l’incision est tractée en ouverture vers le haut avec un fils transfixant, tandis que la berge ciliaire est tractée vers le bas avec un double crochet ce qui permet d’exposer une fine membrane : le Septum de l’orbite.
  • Une poncture aux ciseaux pointus au travers de cette membrane, va faire apparaitre successivement les trois poches de graisse recherchées : médiane, interne et externe.
  • On peut, en saisissant chaque poche à la pince, l’injecter une troisième fois avec l’anesthésiant s’il s’agit d’une anesthésie locale.
  • Une légère pression sur le globe oculaire fera saillir chaque poche qu’on pourra tirer doucement au fur et à mesure qu’on la coagule. En cas de moignon de graisse résiduelle, on tentera une nouvelle extraction prudente sans trop chercher à être complet.
  • On disposera volontiers toutes ces poches sur la table pour mieux les comparer avec le côté controlatéral.
  • Une fois cette triple extraction terminée et l’hémostase soigneusement complétée, on retire les écarteurs et on replace les éléments sans nul besoin de refermer l’incision. La cicatrisation se fera spontanément sans suture. 

La voie transcutanée

  • Elle ne s’impose que lorsque l’excès cutané est évident mais doit rester prudente en raison du risque fréquent de scléral show.
  •  Il s’agit d’un trait parallèle à 2 mm du cil, qui va d’un cantus à l’autre sans les dépasser. Pour ne pas couper les cils et les contourner, on chargera la peau de la profondeur à la superficie en orientant le tranchant de la lame du bistouri vers la surface tout en l’inclinant tout au long de son passage.
  • La berge inférieure de l’incision est écartée vers le bas.
  • Le Septum, parfois assez résistant, sera également incisé.
  • Une pression sur le globe oculaire fera apparaître la graisse des différentes loges.
  • Cette graisse sera saisie à la pince et de nouveau infiltrée avant d’être extraite par tractions et coagulations successives.

Le Cerne

Le cerne creux comblé par une Lipostructure

Le creux au niveau du cerne est dû à la disparition de la graisse sous-cutanée. La peau de la paupière inférieure est d’une telle finesse qu’elle laisse transparaître l’os, le rebord orbitaire et les petits vaisseaux sanguins. On parle de squelettisation du regard.Pour y remédier, on peut choisir de glisser entre la peau et l’os un peu de graisse par la technique de Lipostructure. Cette intervention de chirurgie esthétique se pratiquant exclusivement au bloc opératoire, l’idéal est d’y avoir recours dans la foulée d’une intervention sur les paupières.

Les suites : du fait de la finesse de la peau, la Lipostructure entraîne des suites opératoires importantes au niveau des paupières supérieures et inférieures et des cernes (plus légère sur les tempes et les pommettes), œdème et bleus persistent pendant une quinzaine de jours. Il faut prévoir une éviction sociale d’une huitaine de jours.

Avantage : l’acte est définitif. Il s’agit d’une véritable micro-greffe de graisse. Les cellules graisseuses sont déposées dans des petits canaux créés dans les muscles, elles sont ensuite colonisées par les vaisseaux sanguins. L’acte est très technico-dépendant. La maîtrise de la technique et l’expertise du chirurgien jouent là encore un rôle prépondérant dans la qualité du résultat.

Le cerne creux comblé par une injection d’acide hyaluronique

  • Le comblement du cerne peut aussi se régler de façon isolée au cabinet du praticien par une injection d’acide hyaluronique.
  • Avantages : il n’y a pas d’éviction sociale. Le fait de déposer le produit au contact de l’os semble augmenter sa durée qui peut aller jusqu’à dix-huit mois.
  • En cas de problème, on injecte un antidote, la Hyaluronidase, une enzyme qui dissout l’injection d’acide hyaluronique.

Le cerne associé à une poche

  • Le cerne peut être plus visible s’il est associé à une poche de graisse. Celle-ci peut être comparée à une montagne, mettant en valeur le cerne, qui serait la vallée. La solution pour aplanir la surface consiste à enlever la poche (diminuer la montagne) et combler le cerne (augmenter la vallée) avec soit de la graisse soit de l’acide hyaluronique.
  • Le risque, si l’injection est trop superficielle du fait de la finesse de la peau, est de voir, des petites tuméfactions sous cutanées.

Le cerne foncé

  • Quand le cerne foncé est dû à une stase veineuse, on peut tenter de le gommer en le comblant par de la graisse ou une injection d’acide Hyaluronique.
  • La Carboxythérapie serait une technique prometteuse, mais non encore éprouvée, pour atténuer le cerne foncé. Elle consiste à injecter du gaz carbonique dans le cerne ce qui pourrait stimuler une néo vascularisation. Donc augmenter l’oxygénation et diminuer la stase veineuse.

Les Complications Possibles

Pour les deux Paupières

  • L’hématome orbitaire compressif postopératoire.
    • Il s’agit d’un saignement important pouvant survenir dans les quarante-huit heures sous forme d’un gros hématome, qui va rapidement comprimer l’œil. Cette compression peut faire perdre la vue si elle excède les vingt-quatre heures.
    • C’est heureusement exceptionnel, mais si cela survenait, le chirurgien doit faire preuve d’une grande réactivité et décomprimer le globe oculaire en évacuant l’hématome dans les heures qui suivent. C’est, avec la Lagophtalmie, la seule complication grave de la blépharoplastie.
  • La cicatrice visible : Sans parler de complication véritable, il est légitime de la considérer comme une disgrâce inacceptable au point de nécessiter une reprise.
  • C’est le cas dans une blépharoplastie supérieure quand la cicatrice est au-dessus du pli palpébral.
  • Dans le cas d’une blépharoplastie inférieure, une cicatrice trop basse sera également visible et peut nécessiter une reprise.

 

  • L’œil creux post-chirurgie est également une disgrâce fâcheuse.
  • Au niveau de la paupière inférieure, elle est due à une exérèse excessive de graisse au niveau des poches.
  • Au niveau de la paupière supérieure, elle est due à une exérèse cutanée excessive.
  • Dans les deux cas, on peut tenter une correction par Lipostructure en injectant de la graisse autologue.

Pour la paupière supérieure: La Lagophtalmie

  • La lagophtalmie est une fermeture incomplète de l’œil due à une exérèse excessive de peau sur la paupière supérieure.
  • Cette complication plus fréquente sur des yeux globuleux (exophtalmiques), peut être évitée par un test simple qui permet de juger la laxité de la peau.

Le test qui évite une lagophtalmie

  • A l’aide d’une pince, on mesure la quantité de peau à retirer, l’œil devant rester fermé. S’il reste ouvert, c’est qu’on a pris trop de peau dans la pince, il lui faut réduire la quantité pour éviter une lagophtalmie.
  • Une autre façon de ne pas dépasser les limites de sécurité est de retenir que l’exérèse concerne exclusivement de la peau fine. La peau épaisse devant impérativement être respectée.

Pour la Paupière Inférieure: L’Oeil Rond ou Scléral Show

  • La plus fréquente et aussi la plus grave des complications. La sclère est mise en évidence laissant apparaître un ou deux millimètres de blanc sous l’œil, alors que normalement la paupière inférieure doit affleurer la cornée sans blanc visible. Dans ce cas, c’est que le chirurgien a coupé trop de peau.
  • Pour éviter cette complication, il doit étudier avec beaucoup de minutie la laxité et l’élasticité de la peau avant d’entreprendre la blépharoplastie inférieure. Si la paupière est laxe, en manque d’élasticité, le chirurgien peut remplacer la technique de résection de peau par la technique transconjonctivale, qui ne coupe pas la peau ou bien il décide de faire une séance de laser, qui va retendre la peau.
  • Dans ce cas précis de laxité de peau, mieux vaut privilégier la qualité de la peau plutôt que la quantité à retirer. Mieux vaut garder les poches et les rides plutôt que modifier le regard. Car, le scléral show est une complication difficile à réparer.
  • La technique de réparation consiste à reconstruire la paupière en retendant la sangle tarso-ligamentaire ou en faisant une canthopexie externe. Très souvent, on accompagne ce geste d’une Lipostructure de la pommette, qui va favoriser la remontée de la paupière inférieure.

Avant / Après

Patient 20

 

Patient 21

 

Patient 22

 

Patient 23

 

Patient 24

 


 

Pour plus d’informations d’ordre général sur la blépharoplastie consultez le FAQ ( https://www.monlifting.com/faq/faq-blepharoplastie ) 

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